El Covid-19 va más allá del 3% de letalidad

Por qué nos debemos enfocar en achatar la curva va más allá de la población de riesgo, se trata de la infraestructura en sí misma
Coronavirus evolution by country

Cuando hay un virus que se esparce a la velocidad con la que lo hace este coronavirus, el sistema de salud no es capaz de hacer frente al número de nuevos pacientes. Los recursos son limitados (inclusive en países ricos), y si se empiezan a emplear en casos de coronavirus, habrá muertes de gente que en circunstancias normales habrían sido tratadas. Esto es exactamente lo que sucedió en algunos países africanos con el brote de Ébola, que se cobró vidas no sólo directamente, sino también porque se concentró un esfuerzo enorme, pero muy específico, en combatirlo.

Si se comienza a mover recursos humanos y físicos hacia los casos de Covid-19, otras enfermedades serán atendidas en menor medida. Se tardará más en atender a alguien con una infección, los pacientes de cancer podrían ver sus tratamientos postpuestos, los nacimientos recibirán menos atención, programas para atender enfermedades de transmisión sexual, etc. Es por esto por lo que achatar la curva es crucial en cualquier epidemia de estas características, sin importar el contexto.

La curva de la que estoy hablando es el número de personas que se enferma a lo largo del tiempo. Si la curva aumenta muy acentuadamente, el sistema de salud colapsará. Si la curva es más suave, el Sistema de salud podrá seguir funcionando, aunque el número total de casos de infección por el virus sea el mismo. Es importante recordar que el 4% de tasa de letalidad es asumiendo que la gente tiene acceso al sistema de salud. Si los hospitales colapsan, no creo que ese porcentaje pueda permanecer constante en el tiempo. China construyó un hospital en días para hacer frente a la crisis. ¿Algún otro país, de hecho, podría lograr esa proesa? Por el otro lado, los recursos humanos necesarios para atender un hospital no se pueden entrenar así de rápido. Quizás recuerden en las noticias que China movilizó doctores y enfermeros de otras áreas para hacer frente al aumento en la demanda.

Achatar la curva se refiere a limitar el número de casos de contagio que aparecen. Para lograrlo, se debe entender cómo una epidemia se desarrolla en el tiempo y qué es lo que se puede hacer en cada momento. Hay diferentes etapas en las epidemias y en cada una se pueden tomar diferentes medidas para limitar la cantidad de contagios. Desarrollar una vacuna llevará tiempo, probablemente años, y por lo tanto lo que se desea es que la epidemia transcurra sin saturar el sistema de salud, limitando el número total de infectados y muertos tanto como se pueda.

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Podemos dividir una epidemia en tres etapas, cada una con sus propias características y medidas necesarias.

Etapa 1: Contención

La primera etapa en una epidemia es la contención. Se tiene que hacer lo mejor posible para prevenir que el virus se disemine en la sociedad. Si, cuando empezó en Wuhan, se hubiera puesto a cada persona que viniera de China en cuarentena, se habría evitado que se propagara a otros países. Sin embargo, ¿Se puede poner esto en práctica? Sólo parcialmente. También se requiere mucho autocontrol y conciencia social. Una medida que parece efectiva, juzgando por los datos de Taiwan es hacer chequeos en los puntos de entrada y estar listos para testear a tantas personas como haga falta. La temperatura no es un indicador perfecto, y por lo tanto se tiene que reconocer que en algún momento el virus pasará esta primera cerca.

Al comienzo, cuando se tienen casos de transmisión entre personas, es muy importante buscar todos los contactos con los pacientes enfermos. Se los puede poner en aislamiento, monitorearlos. Si se puede permanecer en esta fase por un tiempo muy largo, la cantidad de casos nuevos que aparecerán serán muy pocos. Sin embargo, es sólo se puede lograr si hay un Estado muy activo que comunica proactivamente las medidas a tomar por compañías y la sociedad en general. Cuanto más rápido se reaccione, mayor será el tiempo que se puede permanecer en esta fase y más fácil será mantener la economía funcionando.

Permanecer en la Etapa 1 es virtualmente imposible, pero es clave para limitar el estrés que se genera en la sociedad y en el sistema de salud. Es importante reconocer que en algún momento alguien enfermo pasará a través de los controles y diferentes casos de contagio comenzarán a aparecer y será, quizás, imposible buscar todas las conexiones. En este momento es cuando la segunda etapa comienza, lo que no quiere decir que las medidas tomadas hasta ahora deban suspenderse.

Etapa 2: Transmisión en la Comunidad

Una vez que no es posible rastrear todos los contactos para cada uno de los casos de contagio detectados, y la transmisión comienza a suceder de persona a persona en una comunidad, la segunda etapa comienza. En este momento el crecimiento exponencial se hace patente. Crecimiento exponencial quiere decir que la cantidad de gente enferma se duplica después de una cantidad dada de tiempo. Imagina que el número de casos se duplica cada 3 días. Si se comienza con una persona enferma en el día 1, se tendrán dos pacientes nuevos en el día 3, 4 en el día 6, etc. En un mes, sólo 30 días, serían más de 2000 personas infectadas (con una letalidad del 3% serían 60 muertes). Si, por el otro lado, el número de casos se duplicara cada 4 días, en un mes habría 250 contagios. Disminuir la tasa de contagio es, por lo tanto, de una importancia suprema.

Coronavirus evolution by country

La imagen de arriba fue tomada de este tweet, por Andreas Burkert.

Se pueden ver países en donde el número de casos se duplica en una cuestión de días, y países en donde esto sucede en el plazo de semanas. La mayor diferencia es cómo reaccionaron a la epidemia. Achatar la curva en esta etapa es crucial y la única forma de lograrlo es involucrando a toda la sociedad en el esfuerzo. Recuerden que si bien la letalidad es más elevada para gente de una determinada edad, todos somos susceptibles y la mayoría de la gente que es contagiada deberá pasar semanas en el hospital. La demanda de camas aumentará drásticamente y no será posible satisfacerla de un día al otro. No cualquier país tienen la habilidad de China de construir hospitales en una cuestión de días.

En esta etapa, la pregunta es cómo disminuir la tasa de contagio, cómo hacer para pasar de duplicar los casos en 3 días a duplicarlos cada 4 o más. El único camino posible es minimizando la cantidad de contactos entre personas. No es un mosquito o algo que haya en el aire lo que transmite el virus. Debe haber contacto directo entre personas para que se transmita, quizás no el contacto directo, sino a través de superficies como mesadas o los picaportes de las puertas. Para prevenir la transmisión, chocar codos en vez de dar la mano o besar es sólo el primer paso. El verdadero cambio que tenemos que lograr es evitar ir a lugares a los que no necesitamos ir. ¿Necesito ir a bailar tango? No realmente, puedo esperar unas semanas. Y esto aplica para cualquier lugar muy concurrido como Iglesias, cines, fiestas, conferencias, etc.

Las oficinas pueden adaptar sus prácticas para permitir que el trabajo desde casa se puede hacer por períodos extendidos de tiempo, las universidades pueden comenzar a dar cursos online. Las reuniones no necesitan ser cara a cara, etc. Es mejor caminar o ir de bicicleta que tomar el transporte público. Sin embargo, hay sólo una determinada cantidad de cosas que una persona puede lograr por sí misma. El verdadero cambio en comportamiento sucede estructuralmente. Si ponerme en auto-cuarentena tiene un impacto económico en mí, probablemente trataré de evitarlo. Es por eso que la comunicación clara del gobierno hacia las empresas y los managers es crucial. Jefes, por el otro lado, pueden hacer la cuenta: 2 semanas de cuarentena de un empleado pueden salvarte de 2 semanas de baja por enfermedad de 1000 empleados en un mes. ¿Es este costo suficiente para compensar el riesgo?

Una vez que se está en esta etapa de la epidemia, se pueden hacer muchas cosas que no implican parar de trabajar. Se puede pedir que la mitad de los empleados trabaje desde casa. Por ejemplo, una semana la mitad del equipo lo hace, la semana siguiente la otra mitad. Sólo esta medida limita la cantidad de interacciones sociales a la mitad y el crecimiento exponencial puede ser sustancialmente más lento. Si ir de 3 a 4 días para duplicar el contagio puede tener un impacto de 10 veces la cantidad de contagios, imaginen ir de 3 a 6 días. Y limitar el número de personas en una oficina también baja el número de gente en el transporte público, etc. Es una medida simple, que puede tener un gran impacto.

Italia está ahora en un lockdown completo para minimizar el número de contactos sociales. ¿Era completamente necesario llegar a este estado? Se puede argumentar que si Italia hubiera hecho un mejor trabajo en la etapa 1, la contención, y se hubieran comenzado a aplicar políticas para efectivamente limitar el número de contactos, el lockdown no habría sido necesario. Esto habría tenido un impacto mucho menor en su economía. A otros países, como Holanda, aunque tuvieron semanas para prepararse, no parece importarles tomar las medidas necesarias. Los países del hemisferio sur tuvieron meses para prepararse y aprender de la situación en el hemisferio norte. ¿Estarán en condiciones de dar el ejemplo?

Etapa 3: Ralentizamiento

En algún momento, el número de contagios comenzará a disminuir. Esto sucede o bien porque un gran número de personas fue infectado y la inmunidad de grupo hace que sea muy difícil que el virus se siga esparciendo, o porque una vacuna está lista, o por un factor climático: aparentemente cuando las temperaturas más elevadas comienzan, se espera que la transmisión del virus disminuya naturalmente. También se puede deber a que políticas efectivas durante la Etapa 2 efectivamente disminuyen la cantidad de contagios. Una vez que el número comienza a descender, el virus desaparecerá lentamente, siguiendo su curso natural. Si nadie está enfermo, entonces no hay riesgo de contagio. Esto es lo que sucedió con el SARS, luego de un año en el que no hubo ningún caso, se declaró que el virus fue finalmente derrotado.

Con un virus que se esparce a la velocidad del Covid-19, sin embargo, parece muy poco probable que sea posible contenerlo y dejarlo naturalmente desaparecer. Por eso una vacuna posiblemente sea necesaria para evitar tener brotes estacionales, como sucede con la gripe normal. Sin embargo, no hay una vacuna disponible aún y probablemente no estará lista hasta por lo menos el próximo verano boreal, para el que falta más de un año. Si bajamos la guardia apenas el virus empieza a ralentizar, es muy fácil generar un rebote. El próximo invierno, o apenas los controles se relajen, todo puede comenzar una vez más.

Durante esta tercera etapa, los esfuerzos de contención no deben ser minimizados. El virus todavía está active y apenas las condiciones sean apropiadas habrá otra vez un aumento en el número de casos. Esto sin siquiera considerar cualquier posible mutación del virus que le permita superar a la inmunidad de grupo o la posibilidad de que el virus infecte dos veces a la misma persona.

Qué Hacer

Lo que sucede en cada una de las etapas no puede ser controlado sólo por individuos. Es la responsabilidad de los gobiernos desarrollar planes y ejecutarlos en la menor cantidad de tiempo posible. No es la primera vez que el mundo se enfrenta a una epidemia en los últimos 20 años y, aún así, nos golpea en la cara estando muy mal preparados. Lo que se puede hacer también tiene diferentes niveles, dependiendo del rol que cada uno tenga. Es importante reconocer las escalas temporales durante las cuales debemos adoptar medidas no son semanas, sino meses, y que las medidas deben adaptarse de acuerdo con la etapa de la epidemia.

Individuos

Como individuos, el aspecto más importante sobre el que tenemos que ser conscientes es no exponernos a otros si nos sentimos enfermos, o si creemos que podemos haber estado expuestos al virus. Por ejemplo, si hay alguien en la familia que está enfermo, o que tiene riesgo de haber sido expuesto al virus, no te expongas a otros hasta que no haya certeza. No vayas a trabajar si tenés fiebre, no vayas a un partido de fútbol si no te sentís bien. Aún si básico, hay muchos ejemplos en diferentes países en los que la gente va a trabajar aún estando enferma y propagando el virus. Algunas veces el mismo gobierno controla esto y pone en cuarentena a grupos de personas por precaución. Algunas veces, sin embargo, es la gente misma la que se debe restringir. Cómo la gente se comporta está altamente vinculado con su actividad económica y con la forma en la que el gobierno comunica.

Como individuos, también Podemos tomar medidas para minimizar la exposición el virus. Por ejemplo, el camino más probable para contagiarnos el virus es a través de las manos, luego de tocar una superficie contaminada. Lavarnos las manos con jabón es muy efectivo para prevenir el contagio. Limpiar superficies como mesadas, manijas de mesas, etc. especialmente en edificios con un gran número de personas, es muy efectivo también. Estos no son grandes cambios en nuestro estilo de vida, es sólo mejorar nuestras prácticas cotidianas. Si trabajas con comida, por ejemplo, debés ser extremadamente cuidadoso.

En la segunda etapa de la epidemia, debemos ir un paso más allá, cambiando otros aspectos de nuestra vida. Elegir la bicicleta o caminar en lugar del transporte público limita la posibilidad de que nos expongamos al virus y de que nosotros mismos lo esparzamos. Trabajar desde casa, decidir no ir a encuentros masivos, o simplemente decidir no organizar grandes encuentros. Esto, sin embargo, puede no ser una opción para muchos trabajadores, que necesitan ir a sus lugares de trabajo para recibir la paga completa. Es por esto que los individuos en sí mismo tienen un rango de acción limitado y es necesario que otros actores se involucren.

Jefes, Empresas, Universidades, etc.

Durante la primera etapa de la epidemia, es de máxima importancia que se transmita calma a los empleados, estudiantes, etc. Y calma no sólo con respecto a la epidemia sino también con respecto a los procedimientos para informar que alguien se siente enfermo y que no hace falta presentarse al trabajo. Si un empleado estuvo en contacto con casos potenciales, es mejor quedarse en casa hasta que se tengan mayores certezas. Las empresas no deben pasar los costos de la ausencia a los empleados. Si es una empresa que entrega algún beneficio por asistencia perfecta, que haga excepciones. Si pagan por día, que consideren la cuarentena (aunque auto-impuesta) como días de baja por enfermedad. Si es una universidad y se toma asistencia, suspéndela. De nuevo, como jefe o universidad, simplemente se puede hacer la cuenta de qué pasaría si tuvieras un empleado o estudiante enfermo, con un tiempo de duplicación de los casos de 3 días. Realmente se puede permitir el riesgo de la pérdida de tiempo, y no estamos ni siquiera mencionando el riesgo de pérdida de vidas.

Una medida eficiente parece ser monitorear la temperatura de las personas. No es perfecto, pero por lo menos permite encontrar y prevenir el contagio en algunos de los casos. Apuesto a que más de un estudiante se presentaría a un examen aún con fiebre, sólo para no perder el semestre. O en el trabajo, si tenés una reunión importante. Esta forma de vigilancia no debería ser necesaria si se hubiera desarrollado una cultura de trabajo apropiada. Pero, como jefe, también debes reconocer que no todo el mundo tiene la misma ética, y por lo tanto el riesgo siempre está presente.

A muchas empresas les gustan los programas de responsabilidad social. Invierten dinero para construir una escuela, o hacen donaciones a algún fondo por el cambio climático. Una epidemia también es un buen momento para mostrar cuán comprometidos están con la sociedad. Cuando la epidemia se mueve a la Etapa 2, es importante bajar el contagio lo más posible. Recordá que la mayor parte de las interacciones sociales de un adulto suceden en el trabajo y para los más jóvenes en las escuelas o universidades. Una medida muy efectiva para achatar la curva es limitar el número de contactos que una persona tiene durante el día. Para muchos trabajaos, esto es tan simple como favorecer (u obligar) a trabajar desde casa. Aún si, como jefe, no te gusta la idea estos tiempos extremos requieren la cooperación de todos. Se puede estructurar de manera tal que cada semana la mitad del equipo trabaja remoto, alternando los grupos de gente. Ya vimos el impacto gigante que tiene ir de 3 días a 4 días de tiempo para duplicar los casos.

Las universidades pueden ofrecer cursos online, suspender actividades innecesarias como reuniones cara a cara, charlas, seminarios. Se puede suspender la organización de congresos, workshops, etc. Algunas cosas se pueden mover al cyber espacio, algunas no y deberán ser canceladas o postpuestas. Achatar la curva no quiere decir cancelar actividades completamente. Pero, por ejemplo, si hay un laboratorio en donde trabajan 10 personas, probablemente 5 podrían quedarse en casa para escribir papers o analizar datos y hacer que sólo la mitad se presente. Dividir a la mitad la cantidad de interacciones tiene un efecto exponencial en la velocidad de transmisión del virus.

Antes de que sea muy tarde

Viendo cómo las cosas evolucionaron en Italia, en algunas partes de España, etc. es posible pensar que cada uno enfrentará una situación similar en algún momento. Si aún no estás en modo lockdown es un muy buen momento para probar tu infraestructura. Se puede hacer un simulacro donde todos trabajan desde casa por un día. Se puede ver si la infraestructura informática puede abastecer a todos, si los documentos están disponibles desde fuera de la red, etc. Pueden los estudiantes presenciar clases de forma remota si hace falta. Si es una empresa manufacturera donde los empleados no pueden trabajar de forma remota, comienza a desarrollar un plan para lo que pasaría si la mitad de tus empleados no puede presentarse a trabajar. Se puede reacomodar la producción, mover recursos a los procesos importantes. Cuando más temprano se comience a pensar y planear, mayor será la ventaja competitiva que tendrá la empresa. Ojalá el país donde se encuentra tu empresa nunca llegue a modo lockdown, pero mejor estar listo.

Gobiernos

La primera tarea que tiene un gobierno es comunicar tan claramente y tan frecuentemente como sea posible. Debe haber un mensaje claro, que venga de una persona (o institución). Dejar que los medios encuentren a sus propios expertos y se pierda control sobre lo que se espera de la sociedad. Un virólogo puede no ser un epidemiólogo, y sobre ciertos temas puede que esa persona no sea la más apropiada para opinar. Por lo tanto, debe haber un plan, y se lo debe comunicar a los diferentes actores y a la sociedad como un todo. También se debe estar listo para cambiar el enfoque si no está funcionando. El gobierno es responsable en cada etapa por todo lo que sucede y por lo tanto debe actuar de forma responsable. En la Etapa 1, monitorear los puntos de ingreso es completamente su responsabilidad, de la misma manera que lo es rastrear los contactos que una persona enferma tuvo antes de su detección. Cuanta más información se tenga, mayor preparado se estará. Realizar tantos tests como sea necesario y aislar a las personas que puedan haber estado expuestas hasta que se tenga más información.

Lo más importante es empoderar a los funcionarios que deben realizar los controles. Yo fui testigo cuando en el aeropuerto de El Calafate, en Argentina, la persona de SENASA dejó pasar a una mujer traficando una planta (maceta con tierra y todo) a pesar de estar explícitamente prohibido. La próxima vez no lo haga, fue la respuesta. La pregunta es, para qué perder tiempo controlando si luego se hacen excepciones. Valorar el trabajo de esa persona, explicar por qué es crucial y no permitir excepciones implica un cambio muy grande en la cultura local, pero necesario.

Por supuesto, el trabajo del gobierno es también diseñar políticas que hagan su propia vida más fácil. Por ejemplo, garantizando que los empleados reciban el pago completo aún si fueron puestos en cuarentena. Hacer hincapié en lo importante que es permanecer en casa al sentirse enfermo. Hacer campañas de información. En principio, lo que se quiere evitar es que el sistema de salud colapse, y, espero, minimizar la cantidad de muertes. Hay muchas opciones, como minimizar la burocracia necesaria para obtener la baja médica. Hay que estar seguros de trasladar los costos y las responsabilidades de los individuos a las empresas. Hay que trabajar en contacto muy cercano con todo el sistema de salud para entender momento a momento lo que sucede. Y, de nuevo, nunca se debe parar de comunicar. Publicar tantos datos como sea posible, preparar el sistema educativo para ausencias prolongadas tanto de docentes como de alumnos.

Es importante que, en cada etapa de la epidemia, los gobiernos comuniquen lo que se espera y qué medidas pueden ayudar. He visto, por ejemplo, que durante la primera etapa de la epidemia algunas clases grupales fueron canceladas por dos semanas. Esto sucede porque es lo que se ve que otros países están haciendo y parece la medida más sensible para tomar. Las clases son el único medio de ingreso, y por lo tanto este será un mes con la mitad del dinero. El problema es que esta medida fue tomada con demasiada anticipación, y probablemente las clases deban ser suspendidas nuevamente más adelante, cuando sea realmente necesario hacerlo. La segunda vez, quizás, no se puedan permitir Volver a perder dinero. Por eso, comunicaciones claras, efectivas y a tiempo son la mejor opción, siempre.

Conclusiones

No hay cura para el Covid-19, todavía, lo que quiere decir que deberemos lidiar con el virus. Todos nuestros esfuerzos deben estar enfocados en achatar la curva lo más pronto posible. Esta tarea requiere esfuerzo de cada uno de los actores en la sociedad, pero la única forma en la que una estrategia puede ser exitosa es si hay un coordinador central, como el gobierno. Llevar adelante tests, decidir qué se debe suspender o cerrar y cuándo, es la responsabilidad del gobierno. Las empresas sólo pueden hacer por ellas mismas hasta que sus propios intereses financieros sean afectados. La reacción temprana a una epidemia es la mejor opción para transitarla sin la necesidad de un lockdown generalizado.

Aquiles Carattino

I am the creator of Python for the Lab

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